糖尿病诊断和分型新观点

　　[选定] 内分泌病

　　国外医学内科学分册1999年第26卷第7期

安徽省立医院仙分泌科（230001） 叶山东 综述 程永福 审校

　　随着近年来对糖尿病流行病学、病因学、发病机制及临床研究的不断深入和进展，1996年12月9日至13日在英国召开了who糖尿病及其并发症诊断标准及分型咨询委员会议，会议仔细考虑了1979年nddg[1]、1980年和1985年who提出的诊断和分型法的合理性，结合过去17年来的研究发现，对糖尿病的诊断和分型作出以下初步建议。

　　诊断标准

　　目前临床普遍采用的1985年who糖尿病诊断标准[2]为：①有典型的糖尿症状（多饮多尿伴不能解释的体重下降）随机血糖≥11.1mmol/l(20 mg/dl)；或空腹血糖（fbg）≥7.8mmol/l(1400 mg/dl)；或口服葡萄糖耐量试验(ogtt)成人75g葡萄糖，儿童1.75g/kg体重，总量不超过75g，2小时血糖≥11.1mmol/l(200 mg/dl)，一次血糖结果即可诊断糖尿病;若2小时血糖＜7.8mmol/l，可排除糖尿病;若2小时血糖为7.8-11.1mmol/l者诊断为糖耐量减退(igt)。②若无糖尿病症状，除fbg≥7.8mmol/l或ogtt2小时血糖≥11.1mmol/l之外，尚需另加一顶标准以确定诊断，即ogtt1小时血糖亦≥11.1mmol/l，或另一次ogtt2小时血糖≥11.1mmol/l，或另一次fbg≥7.8mmol/l。

　　1996年新的诊断标准提出了将糖尿病fbg≥7.8mmol/l的诊断标准降到7.0mmol/l（126mg/dl），继续保留ogtt或餐后2小时血糖（p2hbg）≥11.1mmol/l的诊断标准不变[3]。原因[3-6]：①据流行病学调查分析，fbg≥7.0 mmol/l时，糖尿病微血管并发症的危险性明显增加；②fbg≥7.8mmol/l和ogtt或p2hbg≥11.1mmol/l，两者在反映糖尿病血糖水平时存在明显的不一致，几乎所有fbg≥7.8mmol/l的患者其ogtt或p2hbg≥11.1mmol/l，而ogtt或 p2hbg≥11.1mm0l/l者约有25%其fbg未达7.8mmol/l，说明fbg≥7.8mmol/l的标准反映高血糖的程度高于p2hbg反映的水平，而修改后的fbg≥7.0mmol/l与p2hbg≥11.1mmol/l，两者基本一致；③ 新的标准强调以fbg诊断糖尿病的重要性，并可用于糖尿病的普查。来自美国年龄40-70岁的人群研究报告，在无糖尿病史的人群中仅应用fbg作为诊断标准所得的糖尿病患病率低于应用1985年who诊断标准（fbg+p2hbg）所得的患病率（4.36%比6.34%);但其重复性优于p2hbg，且简便易行、经济并易于为病人所接受，在临床实践中更有利于糖尿病早期诊断、早期治疗和防治慢性并发症。

　　新的诊断标准进一步提出空腹血糖受损（impaired fasting glucose，ifg），即fbg≥6.1mmol/l(110mg/dl)而＜7.0mmol/l，igt的诊断标准为ogtt2小时血糖≥7.8mmol/l而＜11.1mmol/l。值得一提的是fbg不十分适用于糖尿病高危人群（40岁以上、肥胖、有糖尿病家族史、高血压和高血脂等人群）的筛查[6]，因如仅查fbg可能使相当部分igt患者漏诊，因一些igt患者fbg可能正常，建议采用ogtt试验，但在临床背景中，推荐采用fbg，因其较为快捷、方便且费用较低。最后需指出的是，将fbg诊断标准改为7.0mmol/l尚未得到who糖尿病专家委员会的一致同意，因此在未被who专家委员会最后核准前，仍可沿用1985年的who诊断标准。

表 糖尿病诊断标准*（静脉血浆：mmol/l）

1985年

1996年

fbg

p2hbg

fbg

p2hbg

　　正常

＜6.1

＜7.8

＜6.1

＜7.8

　　空腹血糖受损　　

6.1～7.0　

　　糖耐量减退　

7.8～11.1　

7.8～11.1

　　糖尿病

≥7.8

≥ 11.1

≥7.0

≥11.1

　　*血糖测定采用葡萄糖氧化酶法

　　糖尿病分型

　　新的糖尿病分型基于病因而不是根据其临床表现，更加科学合理。主要分为如下四大类型：

　　1型糖尿病[3，7，8] 胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。分为自身免疫性（包括急性发病及缓慢发病）和特发性（1型特发性糖尿病，占少数，病因不明，体内缺乏胰岛β细胞自身免疫的证据，具强烈遗传倾向）。进一步肯定“成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，lada）”应属于1型糖尿病的亚型，其特点为：①起病年龄大于15岁的任何年龄段，发病半年内不依赖胰岛素，无酮症发生；②发病时多为非肥胖；③体内胰岛β细胞抗体（ica、gad和胰岛素自身抗体等）常持续阳性；④具有1型糖尿病的易感基因（如hla-dr3、hla-dr4、bw54及dq-131-57-non-asp等）；⑤常伴有甲状腺和胃壁细胞等器官特异性抗体阳性。lada一经诊断应早期采用胰岛素治疗以保护残存的β细胞。欧美人资料报告lada约占2型糖尿病10%-15%，在非肥胖的2型糖尿病患者中有报道高达50%；国内有文献报告2型糖尿病患者gad-ab的阳性率达14.2%

　　2型糖尿病[3，9，10] 胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。约占所有糖尿病患者的90%以上，其病因不明，现认为由多基因遗传和环境因素（主要为运动不足和能量相对过剩）共同促发，种族、家族史、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高脂血症和糖耐量减退是其危险因素，对上述人群应加强血糖监测。

　　特异性糖尿病 它包括一系列病因比较明确或继发性的糖尿病，主要有以下几类[3]：

　　一、胰岛β细胞功能基因异常：主要包括年轻起病成人型糖尿病（mody）和线粒体糖尿病。①mody：根据基因异常的不同分三个亚型[3，5，11]：染色体12，hnf12（mody3）；染色体7，葡萄糖激酶（mody2）；染色体20，hnf-4α（mody1）。mody特点为：糖尿病起病常＜25岁；早期无需应用胰岛素可纠正高血糖，病史至少2年；非酮症倾向；显性遗传，其发生高血糖的机制尚不完全清楚，共同特征为胰岛β细胞对葡萄糖刺激存在胰岛素分泌障碍，胰岛β细胞的功能常随着病程的延长而渐衰退，胰鸟素抵抗不是其病因。②线粒体糖尿病及其它[3，12]：1992年ven den ouweland 及ballinger分别确认线粒体糖尿病由线粒体基因突变引起，临床表现为糖尿病及耳聋家系。其一般特点为：多在45岁以前起病，最早者11岁，但亦有迟至81岁才发病；患者多无酮症倾向，无肥胖，多数病人在病程中甚至起病时即需要胰岛素治疗；常伴有轻至中度神经性耳聋，但耳聋与糖尿病起病时间可不一致，可间隔20年；呈母系遗传。线粒体基因突变致糖尿病的机制可能系胰岛β细胞葡萄糖氧化磷酸化障碍，atp产生不足，致胰岛素分泌障碍，胰岛素抵抗亦不是其发病的主要病因。

　　二、胰岛素受体基因异常：胰岛素受体缺失或突变，其范围可以从高胰岛素血症和轻度的血糖到严重的糖尿病，可能有黑棘皮症，包括a型胰岛素抵抗、妖精症、rabson-mendenhall综合征、脂肪萎缩性糖尿病等。

　　三、内分泌疾病：包括皮质醇增多症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、醛固酮瘤、甲状腺功能亢进症等。

　　四、胰腺疾病：任何一种引起弥漫性胰岛损伤的病变，均可引起高血糖，这些病变包括纤维钙化胰腺病、胰腺炎、外伤或胰腺切除、肿瘤或肿瘤浸润、囊性纤维化、血色病等。

　　五、药物或化学制剂所致：烟酸、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素、α-肾上腺素能拮抗剂、β-肾上腺素能拮抗剂、噻嗪类利尿剂、钙离子通道阻滞剂（主要如硝苯吡啶）、苯妥英钠、戊双眯、灭鼠剂vacor(n-3吡啶甲基n-p硝基苯尿素)及α-干扰素等。

　　六、感染：先天性风疹及巨细胞病毒感染等，但这些患者大部分拥有1型糖尿病特征性hla和免疫性标记物。

　　七、非常见型免疫调节糖尿病：胰岛素自身免疫综合征（胰岛素抵抗），黑棘皮病ⅱ（胰岛素受体抗体，曾称为b型胰岛素抵抗），“stiff man”综合征，体内通常有较高的胰岛细胞抗体（ica）和谷氨酸脱羧酶（gad）自身抗体的滴定度，α干扰素治疗后（多伴随有胰岛细胞抗体的出现）等。

　　八、其它遗传病伴糖尿病：许多遗传综合征伴随有升高的糖尿病发病率，包括down综合征、friedreich共济失调、huntington舞蹈症、klinefelter综合征、lawrence moon beidel综合征、肌强直性萎缩、卟啉病、prader willin综合征、turner综合征、wolfram综合征等。

　　妊娠糖尿病（gdm[3，5，13]）妊娠期间发生或首次发现的糖尿病，妊娠前正常或可能已有糖代谢异常但未能发现，建议其诊断与其他糖尿病标准相同，但尚未广泛采纳。筛查时间一般选择在妊娠24-28周之间，目前应用的筛查和诊断方法为：非空腹状态口服葡萄糖50g，如1小时血糖≥7.8mmol/l，再进行100g ogtt[空腹5.8mmol/l（105 mg/dl），1小时10.5mmol/l（190 mg/dl），2小时9.2mmol/l(165 mg/dl)和3小时8.1mmol/l(145mg/dl)]。对全部满足下列三个条件者不必筛查：①年龄＜25岁且体重正常者；②无糖尿病家族史；③非糖尿病高发种族。对妊娠糖尿病（gdm）患者应在产后6周或更长一段时间重新进行糖耐量试验，大部分患者血糖可能恢复正常，一小部分可能表现为igt或ifg或糖尿病（1型或2型糖尿病），gdm患者即使产后血糖恢复正常，其在若干时间后发生糖尿病的机会明显增加，应注意加强监测。

　　新旧分型法的比较

　　糖尿病新的分型法主要分为四大类：与以往分型相比有以下特点：

　　一、取消“胰岛素依赖型糖尿病（iddm）和“非胰岛素依赖型糖尿病（niddm）”两个术语，因该分型是基于临床治疗，常给临床糖尿病的诊断和理解带来混乱。继续保留ⅰ型和ⅱ型糖尿病的提法，但建议改写为1型和2型糖尿病，因罗马字母ⅱ可能会与11造成混淆。

　　二、保留igt的诊断，但它不作为一种分型，而是糖尿病发展过程中的一个阶段，同时增加“ifg”。ifg和igt有同等重要的临床意义，目前认为临床2型糖尿病的发病几乎100%均经过igt阶段，上述患者常同时伴有高血压、高胰岛素血症和高脂血症等，其心血管病症和早发死亡的发生率明显升高，同时其进展为显性糖尿病的机会亦显著增加，对其需加强管理和干预，并定期（半年至一年）随访。近年来国内外特别强调对igt患者的检出和干预治疗[3，14-16]，igt的干预治疗主要包括行为方式（加强运动和控制饮食）和药物（双胍类药物、拜糖平和胰岛素增敏剂等），将可能逆转或延缓其向临床糖尿病进展，并有利于降低大小血管并发症的发生。

　　三、增加了“特异型”这个诊断名称：在特异型糖尿病中，根据病因和发病机制分为8个亚型，其中包括了1985年分型中的继发性糖尿病，同时将病因和发病机制比较明了的及新近发现的糖尿病亦归属其中，如mody和线粒体糖尿病等。

　　四、营养不良相关性糖尿病（malnutrition-related diabetes mellitus，mrdm）:该分型被建议删除[3，5]。因为：①至今无mrdm流行病学的报道；②mrdm在诊断上的特征无特异性，体重指数＜18，后改为19，而发展中国家乡村人均体重指数是18.5，缺医少药地区糖尿病控制差，糖尿病病人也是消瘦的；③mrdm的两个亚型：一是蛋白质缺乏所致糖尿病，目前尚无令人信服的证据证明蛋白质缺乏可引起糖尿病；二是胰腺纤维钙化糖尿病，这种病人常有慢性胰腺炎，也有报告其可发生于正常营养的人；④mrdm可影响其它分型的表达。

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(收稿：1998-01-19； 修回：1999-01-15)

　校对时间：99-12-9 21：45任媛媛