近期指南更新成为了高血压领域的焦点话题即将出台的新版欧洲高血压指南蓄势待发的美国高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会第8次报告(JNC8)都备受瞩目。与此同时《中国高血压防治指南》修订也正在紧锣密鼓中。由于国情不同国内外高血压指南存在诸多差异修订中的我国高血压指南是否有必要将差异之处与国外指南相统一成了仁者见仁、智者见智的话题。

就血压分类而言笔者意到2005年版《中国高血压防治指南》将血压分为正常、正常高值及高血压。正常高值被定义为120~139/80~89 mmHg而JNC7将此范围内的血压定义为“高血压前期”。从流行病学角度及高血压人群防治的意义出发笔者更赞同JNC7对“高血压前期”的定义并建议将其引入更新版的中国指南中。

“高血压前期”概念的溯源

2003年5月21日美国国立卫生院(NIH)发布的JNC7首次提出了“高血压前期”概念它指收缩压(SBP)为120~139 mmHg和(或)舒张压(DBP)为80~89 mmHg即从正常血压到确诊高血压的过渡阶段。

众多国内外流行病学资料表明当血压≥115/75 mmHg时血压升高与心脑血管风险呈连续性正相关。1994年发表于《高血压杂志》(J Hypertens)的一项入选7项前瞻性研究、40余万名观察对象的荟萃分析显示75%的卒中事件发生于约95%的血压相对不高甚至“正常”的人群(图1)。2001年发表的美国弗雷明汉(Framingham)心脏研究对6859名基线时不合并高血压及心血管疾病(CVD)人群的10年随访结果表明与基础血压理想组(<120/80 mmHg)相比血压120~129/80~84 mmHg组和130~139/85~89 mmHg组的CVD风险比(RR)分别为1.3~1.5及1.6~2.5再次证实高血压前期人群心血管风险随血压水平升高而显著升高。因此“高血压前期”概念的提出对于早期甄别心血管高危人群具有重要价值。

近年来“高血压前期”的流行趋势愈加严峻。美国国家健康和营养监测研究(NHANE)1999-2000年数据显示高血压前期发生率为37.4%较1988-1994年显著升高(32.3%)。我国北京阜外、安贞等医院的流行病学调查表明我国人群高血压前期的发生率为38.9%~41.3%正常血压和处于高血压前期的人群10 年后发生高血压的比例分别为22.2 %和52.6 %。由此可见为数众多的高血压前期人群是进展为临床高血压患者的极为重要的来源。就理论角度而言高血压干预措施前移至高血压前期不但能使患者获益更多而且有利于减轻全社会的高血压疾病负担是一项非常有意义的疾病预防策略。

药物干预“高血压前期”的探索

高血压前期人群接受必要的干预措施以预防高血压及CVD的发生已被广泛认可并采纳。2005年版《中国高血压防治指南》指出改善生活方式在任何时候对任何患者(包括血压为“正常高值”和需要药物治疗的患者)都是合理的其目的在于降低血压控制其他危险因素及其并存的临床情况。然而在多数情况下单纯生活方式干预无法达到干预目标此时有必要结合药物治疗。

近年来多项大型临床研究对药物治疗高血压前期的可行性进行了探索。其中高血压预防研究(TROPHY)入选平均基础血压为135/84 mmHg的高血压前期人群随机给予小剂量血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或安慰剂治疗。2年后ARB治疗组改用安慰剂继续治疗2年。4年观察期内安慰剂组血压水平持续稳定升高而小剂量ARB组在治疗前2年中较安慰剂组血压下降10 mmHg停药并换用安慰剂后血压虽逐渐升高但仍显著低于安慰剂组。此外小剂量ARB组在治疗前2年及后2年的高血压累计发生率也显著低于安慰剂组(RR分别下降66.3%及15.6%)提示通过ARB来阻断肾素血管紧张素系统(RAS)可早期有效控制血压能对改善预后产生积极影响。

另一项高血压预防研究(PHARAO)证实另一大类RAS抑制剂——血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)也可以预防或阻止高血压前期人群发生高血压。

药物干预“高血压前期”的思考

TROPHY和PHARAO研究结果在令人欣喜的同时也带来了许多疑问和思考①降压治疗只是暂时掩盖还是真正预防了高血压发生?②推迟发生高血压的效益来自血压降低还是源于药物阻断血管紧张素Ⅱ的作用?③治疗高血压前期能否最终减少心血管事件?④药物治疗的成本-效益是否合理性?诸多疑问尚无定论有待深入研究以解答。

因此当前主要高血压指南对不合并其他危险因素、较年轻的高血压前期人群仍建议给予积极的生活方式干预;对经动态血压或多次诊室(家中)血压测量血压确实增高并确定生活方式改善无效的人群给予适当药物治疗。

“高血压前期”药物治疗的证据与指南

高血压是心脑血管疾病的始动因素且多种临床疾病均可合并血压升高。目前多项临床研究探讨了合并糖尿病、冠心病和脑血管病的高危高血压前期人群接受血压干预对心血管事件的影响显示了药物治疗对上述高危高血压前期人群的合理性及有效性。

合并糖尿病入选1.1万余例2型糖尿病患者的大型临床研究(ADVANCE)表明与安慰剂组相比RAS阻断剂与利尿剂的复方制剂治疗血压水平处于“高血压前期”的患者可降低复合终点事件9%。另有研究(HOT)的糖尿病亚组结果也表明糖尿病患者DBP降至80 mmHg以下可进一步降低主要心血管事件51%。上述结果均提示2型糖尿病患者积极进行血糖控制固然重要但强化血压控制才能更有效地减少大血管及微血管事件对于血压水平处于“高血压前期”的患者亦是如此。

合并冠心病欧洲培哚普利治疗稳定性冠脉疾病降低心脏事件研究(EUROPA研究)表明ACEI培哚普利治疗4.2年可使主要终点事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死或可复苏的心脏骤停)显著减少20%。亚组分析进一步证实基线血压不高的患者长期接受治疗后可获得同样疗效(图2)。

合并脑血管病在6105例既往有卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)史患者中进行的一项研究(PROGRESS)表明ACEI联合或不联合利尿剂降压治疗近4年可显著降低不合并高血压患者的卒中及主要血管事件风险达27%及24%(图3)。

指南建议 2007年颁布的欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会(ESH/ESC)指南强调对于明确患有心血管合并症或肾脏病变的患者即使血压处于高血压前期范围也应立即进行药物治疗以降低心血管事件风险并将130/80 mmHg作为上述人群的血压控制目标。

指南同时指出降压获益主要源于血压下降本身因此所有可利用的药物和合理的联合治疗均可采用而研究数据大部分来源于ARB和ACEI与利尿剂/其他降压药物联合或以其为基础的治疗。

结语

关“高血压前期”人群是延缓或阻止高血压发生减少心脑血管事件的重要策略。对于合并糖尿病、冠心病及脑血管病的“高血压前期”人群在生活方式干预基础上早期给予积极合理的药物治疗有益于实现改善预后的目标为患者带来更多获益。