欧洲高血压指南拟将120/70 mmHg定为最低限值

血压水平与心血管病的“J型关系”

当前美国、欧洲的指南对高危人群高血压控制的目标均定在不超过140/90 mmHg但对是否需要将血压控制在某个最低限值之上目前尚没有明确建议。

1998年《柳叶刀》报告高血压最佳试验（HOT）显示强化血压控制将舒张压降到82.6 mmHg可减少心血管事件引领了降压“越低越好”的理念。但近年来关于血压控制的多项研究提示对于高危人群“最佳血压水平”的范围比较窄血压水平与心血管病危险存在一种“J型关系”。

2004年《美国心脏病学杂志》上发表的研究指出通过对951例非致命性心血管疾病（CVD）事件和204例致命性CVD事件10年的随访发现随着舒张压<80 mmHg、在80~90 mmHg之间和≥90 mmHg的范围内变化与之相应的CVD发生率呈现出J型关系在舒张压<80 mmHg且收缩压>140 mmHg的人群中CVD危险更高。《国际维拉帕米SR/群多普利》（INVEST）研究结果也反映在高危高血压患者中血压水平尤其是舒张压水平与全因死亡、致命和非致命性心肌梗死（MI）以及卒中均呈现J型关系。舒张压低于82.7 mmHg显著增加致命性和非致命性心肌梗死的危险。探索雷米普利、替米沙坦或二者联用对心血管病高危人群转归影响的ONTARGET研究显示以收缩压130 mmHg为转折点MI、心血管病死亡率等转归指标与收缩压水平呈J型关系。

血压控制需要“最低限值”

考虑到上述因素欧洲高血压指南考虑为高危患者的降压治疗制定一个“最低限值”——120/70 mmHg认为血压低于这个限值将带来额外的心血管病风险。这样一个尚在论证之中的标准针对的是哪些高危人群其对临床治疗的意义如何北京大学人民医院心内科孙宁玲教授和北京协和医院神经内科李舜伟教授各有自己的看法。

Q1应如何界定高危高血压患者？

孙宁玲教授高血压高危患者主要指合并冠心病（急性冠脉综合征、冠脉多支病变或严重病变）患者多部位血管病变（肾动脉、颈动脉、脑动脉狭窄）患者老年有脑卒中史或超老年（>80岁）患者糖尿病肾病患者等。 李舜伟教授老年患者、肥胖患者、颅内外动脉狭窄的患者、有高血压家族史者、有不良饮食和生活习惯（高盐摄入、烟酒暴露过度）的患者合并其他疾病（高脂血症、糖尿病、冠心病）的患者。

Q2高危患者降压为何需要“底线”？

孙宁玲教授这些（高危）高血压患者需要血压降低又需要足够器官血流以保障器官灌。因此这些患者既需要降低血压以减少对血管的压力又要保持主要器官的灌压因此血压既要降低又不能太低控制血压需要“底线”。

李舜伟教授大脑中三条动脉交界的终动脉血管很细平时血压高的时候这里还开放血压大幅下降的时候这个地方容易发生梗塞称为分水岭梗塞或交界区梗塞。因此制定降压治疗的底线对神经科医师是有指导意义的。

（高血压高危患者主要包括老年患者、合并冠心病患者、颅内外血管狭窄患者、糖尿病肾病患者等。）

寻找血压控制的合理“底线”

降压降到什么范围才是合理的？这需要更多我国自己的循证医学证据支持。目前临床医师应为患者制定个体化的降压指标平稳、温和地帮助患者“达标”。

Q3临床上应如何合理控制高危患者的血压水平？

孙宁玲教授在临床降压治疗中应首先判断患者的疾病程度及危险因素程度例如冠心病是多支病变还是单支病变、病变程度有多大是患糖尿病还是单纯血压增高是年轻人还是老年人等。疾病越严重危险因素越多者血压控制目标应当越接近<130/80 mmHg甚至更低。但这些高危患者的血压控制越接近目标其相应的低灌风险也就越大因此在临床治疗中重要的是缓慢地接近目标不能快速使其血压下降。从循证的角度看高危人群在3个月内逐渐接近治疗目标较为合适。

在缓慢降压的同时还要关患者的耐受状况。根据是否有临床症状（心脏、头部的不适感觉）是否出现突然的血压下降（体位或症状性低血压）另外根据一些化验指标如血肌酐、血钾、钠尿肽（BNP）、肌钙蛋白（TNI）的水平变化确定患者的耐受情况。如果患者在血压降至目标值的同时出现不能耐受的情况即使血压水平没有达标显然也不能继续降低血压。

李舜伟教授降压治疗重在“温和、平稳”还要考虑到患者的基线血压水平对于基线水平较高者（180/100 mmHg）降到140/90 mmHg即可。我们提倡温和地降低血压例如在出血急性期（头1个24小时之内）不主张急剧降压。只要血压未超过220/120 mmHg一般不提倡立即降压曾有试验证实血压在脑卒中后的3~4天内会自行下降。另外平时血压控制在130/90 mmHg或140/90 mmHg左右的平稳水平即可我们治疗的目的主要是控制血压不波动因为不同于心内科医师我们要防止出血和缺血的双重问题。

Q4高危患者的降压底线应该是多少？

孙宁玲教授由于高危高血压患者的个体差异很大不同的疾病种类和不同的疾病严重程度将需要不同的血压目标值。因此对高血压的高危个体实际仍需要个体化治疗。例如65岁是高危80岁也是高危其危险程度显然不同。冠心病多支病变、不稳定心绞痛是高危而稳定心绞痛、单支病变也是高危；糖尿病20年和糖尿病2年都是高危；估算肾小球滤过率（eGFR）为30 ml/（min·1.73 m2）与eGFR为55 ml/（min·1.73 m2）的肾脏损害程度不一样但同样是高危。因此在鉴别高危时应当分层。一般来说高危程度较轻、病程较短的患者对舒张压的底线要求松一些；但超老年患者、严重冠心病患者、糖尿病患病时间较长的患者、多次脑卒中发作和肾功能较差的患者舒张压的底线不能太低（不能<70 mmHg）如果过低会出现器官灌不良的缺血状况从而引发心肌梗死、卒中和肾功能恶化等甚至导致死亡。

李舜伟教授中国的高血压防治指南尚未讨论过降压底线问题但既往神经科医师对降压过低比较有顾虑主要是考虑脑的灌压会不会失调？会不会引起分水岭梗塞？也许就此机会神经内科医师会展开讨论。