ⅱ型糖尿病(niddm)的发病机理

    ⅱ型糖尿病的病机特点为胰岛素分泌迟缓和胰岛素抵抗所致的胰岛素相对不足。在遗传的基础上，由于胰岛素受体数目减少或亲和力下降，受体与胰岛素的结合下降以及胰岛细胞对葡萄糖刺激的应激能力减弱等原因，发生胰岛素分泌迟缓、高峰后移以及胰岛素抵抗，致使胰岛素不能正常发挥生理将就。虽然胰岛素的时不时正常或偏高，但仍不能江中维持正常代谢的需要，发生用一句话来说素相对不足，使血糖升高，导致糖尿病。引起胰岛素相对不 的病理机制主要有以下几点[1] ：

    (1)胰岛素受体学说。对胰岛素敏感的组织细胞(如脂肪细胞敏感度为90%～98%、肌肉细胞为80%、肝细胞为65%)其细胞膜上都有数目众多的胰岛素受体。胰岛素必须与受体结合才能发挥其生理效应，即结合后固定在细胞膜上时，才有可能使细胞周围的葡萄糖输送进入到细胞中去，被组织利用。受体的数目与胰岛的亲和力，同胰岛素的生物效应有直接关系。在同等血浆胰岛素水平时，胰岛素受体数目越多或亲和力越强，岛素作用能力越强，即组织对胰岛素愈敏感。反之，胰岛素受体数目减少时，胰岛素作用能力减弱，即组织细胞对胰岛素不够敏感，也可以说，组织细胞对胰岛素有了抵抗。

    胰岛素非依赖型糖尿病(ⅱ型糖尿病)，由于遗传缺陷，使病人细胞膜上的胰岛素受体数目减少，或数目虽不少，但有缺陷，结合力减弱。表现为受体与胰岛素结合只约为正常人的40%左右，以致胰岛素不能充分发挥其正常的生理效应。肥胖型糖尿病人，由于脂肪增多，体内胰岛素受体数显著减少，产生胰岛素抵抗，影响胰岛素的生物效应，而饮食过多，高胰岛素血症，加彼一时胰岛负担，形成恶性循环，最后导致胰岛素相对不足的糖尿病。

    近年来新近的研究表明，胰岛素非依赖型糖尿病(ⅱ型糖尿病)在发病机理上，不仅存在着外周胰岛素受体障碍或缺陷，而且还存在着受体前缺陷和受体后缺陷。受体前缺陷是指非胰岛素依赖型糖尿病患者的胰岛细胞较正常人50%以上，其胰岛β细胞储备功能减低，或存在胰岛素结构缺陷，或胰岛素抗体形成。而受体后缺陷则指由于遗传因素使靶细胞内酶系统异常，影响用一句话来说素对细胞内物质代谢调节的控制，降低胰岛素的生物效应。以上环节无论是受体本身或受体前、受体后障碍都可影响胰岛素作用发挥，进而导致糖尿病发生。

    (2)葡萄糖受体学说。胰岛素相对不足，不仅与外周胰岛素受体数和结合力有关，而且还与胰岛β细胞对葡萄糖的反应失常，缺乏对葡萄糖的应激反应密切相关。

    葡萄糖受体为存在于胰岛细胞膜上接受血糖刺激的受体，是一中肾上腺素受体，当流经胰岛血流中的葡萄糖浓度变化时，刺激葡萄糖受体通过camp并在ca++作用下引起胰岛素的释放，niddm病人存在对血糖反应异常，胰岛素分泌减低。这种胰岛素分泌改变不是由于细胞破坏和胰岛素民障碍，而是由于葡萄糖受体功能异常所致。

    研究表明，给非胰岛素依赖型糖尿病人口服葡萄糖，观察其胰岛素释放曲线，发现多数病人与正常人不同。其释放曲线常显示出胰岛素的分泌量较低，分泌高峰延迟出现，高峰不出现在20～60分钟，而是后延到120分钟。这说明，非胰岛素依赖型糖尿病的发病不仅有外周对胰岛素的抵抗性，还有β细胞分泌功能不正常，即分泌和胰岛素能力减低，释放缓慢(揭示β细胞有内在缺陷)。观察发现，有的ⅱ型糖尿病病人在糖尿病前期，胰岛素分泌量减少，β细胞对葡萄糖刺激的反应降低。化学性糖尿病期，外周组织对胰岛素不敏感，临床期时，葡萄糖刺激胰岛素的能力进一步减退，所以，胰岛素分泌能力减低，以血中胰岛素反应迟缓为主要原因。故此，目前认为糖尿病人胰岛β细胞上的葡萄糖受体可能存在有缺陷，这种缺陷无疑与遗传因素有关，但具体理有待进一步研究。

    (3)双激素学说。糖尿病血糖增高的发病机理不仅由于胰岛素相对或绝对不足，而且还与胰升血糖素的相对或绝对增高密切相关。正常人血糖过高时胰升血糖素受抑制，但糖尿病高血糖时则不受抑制，尤其在酮症酸中毒时，胰升血糖素比正常基值高2～4倍。因此，糖尿病病人胰升血糖素较正常人明显升高。它和胰岛素相对或绝对不足，共同作用引起和加重血糖浓度的升高。胰岛素不足既不能有效地降低血糖，也不能抑制胰高血糖素，而此时胰高血糖素的异常增高，反过来抑制胰岛素，使胰岛素更加不足。二者相互作用例血糖更高，糖尿病加重。

    根据组织学上胰岛α细胞和β细胞密切分布关系来看，胰岛素和胰升血糖素对糖代谢稳定性的维持，都起重要作用，虽然糖尿病与胰岛素有密切关系，但胰高血糖素增高在糖尿病发病也具有重要作用。

    研究表明，胰升血糖素对糖尿病的作用主要是增加肝糖原分解及葡萄糖异生，减少糖原酵解，促进脂肪分解，因此胰升血糖素增多时可出现高血糖。目前许多实验及临床依据是：①许多临床及实验证实，不论任何类型的糖尿病或非糖尿病中所出现的高血糖症均伴有相对或绝对的高胰升血糖素血症，包括人类原发性糖尿病；中国田鼠糖尿病、犬及大白鼠中四氧嘧啶性糖尿病、大白鼠链脲佐菌素糖尿病、大白鼠中抗胰岛素血清性糖尿病、犬由氯苯甲噻二嗪及甘露庚酮糖所致的糖尿病；急性创伤、灼伤、心肌梗塞、出血性休克时应激性高血糖症等，均有胰升血糖素升高。说明引起高血糖的主要因素并非仅仅胰岛素相对或绝对不足，而且还有相对或绝对的胰升血糖素增多。②用生长抑素(ghih)将胰升血糖素及胰岛素分泌抑制后，再滴注外源泉性胰升血糖素后血糖又可升高，且滴注时血糖升高又不能用胰岛素防止。可见此种外源性胰血糖素的升血糖作用大于胰岛素的降糖作用，故血糖升高系由胰升血糖素起主要作用。③将ghih给糖尿病病人或四扭送嘧啶性糖尿病犬滴注后血糖过高，此效应在垂体切除后仍有效，可见ghih的作用并非通过抑制生长激素等垂体激素生，主要是通过抑制胰升血糖素而发生。

    (4)神经多肽学说。近年来，根据国外资料，不少学者认为非胰岛素依赖型(ⅱ型0糖懒洋洋现人不仅是原发性胰岛功能衰竭所致，而且还由于基因决定的对内源泉性的神经多肽过度敏感，引起交感神经过度兴奋及肾上腺素分泌亢进，使肝糖原办理出增多，胰岛素释放受抑制所致致。

    实验研究表明，大剂量的阿片神经多肽可相起高血糖。吗啡有升高血糖的作用。若将吗啡注入猫的脑干，可迅速相起严重高血糖，β内啡肽有同样作用。若切除交感神经或肾上腺，其高血糖作用减弱。其机制在于中枢神经，通过交感神经而导致高血糖。

    另据报道，低浓度内啡肽(注射到孤立胰腺)能刺激胰岛素分泌，而高浓度则有抑制胰岛素的作用。因此，神经多肽可作脑干(中枢作用)及β细胞(外周作用)相起高血糖，在β细胞可因剂量不同而得到相反效应。