机体处于应激状态时，体内多种升高血糖的激素如肾上腺素、糖皮质激素、胰高糖素、生长激素等水平明显增高，导致应激性高血糖，这在糖尿病患者中尤为明显。内外科的危重患者，不管是否有糖尿病史，此时常存在高血糖症和胰岛素抵抗。现结合近年来有关住院危重患者胰岛素强化治疗的临床试验，探讨此类患者血糖控制目标和治疗措施。

　　血糖控制标准受关注

　　2001年比利时van den Berghe等进行的Leuven研究发现，严格控制外科ICU危重患者血糖在正常范围(4.4～6.1mmol/L)可降低死亡率，该结果发表之后引起了广泛关注。但在van den Berghe等随后的一项研究内科ICU危重患者结果却显示，强化治疗组的主要转归指标住院死亡率(37.3%)与常规治疗组(40.0%)相比无显着降低，但强化治疗可降低并发症发生率、缩短机械通气时间及住院时间。

　　许多国家的糖尿病诊治指南都纳入了上述研究结果。2009年美国糖尿病协会(ADA)的指南对于危重患者血糖控制要求尽量接近6.1mmol/L。2007版中国2型糖尿病防治指南也指出，术后需要重症监护或机械通气的高血糖患者(>6.1mmol/L)，通过持续静脉输注胰岛素而尽可能使血糖控制在4.5～6.0mmol/L范围内可改善预后;但也提到较为保守的血糖目标(6.0～10.0mmol/L)在某些情况下更为合适。

　　严格控制血糖有风险

　　一些类似研究(如GLUCONTROL等)发现危重患者进行强化降糖治疗并未获益，VISEP研究甚至因强化控制血糖组中低血糖发生率过高而被迫提前中止。2008年发表在《JAMA》的一项荟萃分析也得出了不同的结论，即对于危重患者，强化控制血糖与住院死亡率降低无关，且可增加低血糖症的发生风险，但能降低败血症的发生风险。

　　2009年3月《新英格兰医学杂志》发表了NICE-SUGAR试验结果，对Leuven的研究发现提出质疑。这项试验共入选了6104名外科综合性危重患者，随机分为强化降糖组(n=3054)和常规降糖组(n=3050)。强化降糖组血糖控制在4.5～6.0mmol/L，常规降糖组血糖控制在≤10.0mmol/L。90天后显示，强化降糖组死亡率高于常规降糖组(P=0.02)，且严重低血糖症发生率(6.8%)较常规降糖组(0.5%)显着增高(P<0.001)。此结果对ICU危重患者血糖控制策略具有重大影响，会否定危重患者严格控制血糖的临床策略。

　　不同危重患者降糖目标与预后的关系，还需要进一步研究揭示。总之，目前危重患者血糖控制的目标尚无定论，但应防止两个极端，即不加控制的高血糖，或者过分严格地控制血糖。

　　国外血糖控制共识

　　NICE-SUGAR研究结果发表后，相关专家对危重患者的血糖控制极为关注，基本一致的观点是不能将血糖控制得太严格。美国内分泌医师协会和美国糖尿病学会(AACE/ADA)联合发表了住院患者的血糖控制共识，表明了他们目前处理这些患者的意见。要点如下：

　　危重患者的血糖控制 1.ICU危重患者血糖持续>10mmol/L时，应启动胰岛素治疗。2.如果进行胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8～10.0mmol/L。3.胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案。4.推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖的发生率。5.必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制效果并避免发生低血糖。