在二零零五年我卫生部出台了《中国高血压防治指南》然而该指南的二零零九年基层版也已颁布实施了一年之多因此这两个版本的指南成为我国人们高血压的治疗提供了统一准则。这些年来高血压的治疗提高了新的发展据了解我国的高血压指南快要推出新的版本了。医生应该在抗高血压药物治疗中遵循有必要的原则和变化。对这些指南不能涵盖的具体病例我们又该怎样去策略应对呢？因此记者采访了中国医师协会的高血压专业的委员会副主任委员和北京大学人民医院心脏中心孙宁玲教授以及中国医学科学院阜外心血管病医院高血压诊治中心的蒋雄京主任医师等等就请他们来帮助该领域的新防控策略以及治疗手段进行介绍请大家认真听取。

药物联合应用优化方案有多种

蒋雄京告诉记者目前在降压策略的改变中临床更重优化联合治疗。对于高血压的治疗来说使血压达标是硬道理只有血压平稳达标患者获益才是最大的。研究发现高血压单药治疗最多只能获得50%左右的有效率而两种或两种以上的降压药联合使用则能够获得最少60%~70%的有效率最多甚至达到80%左右的有效率。联合降压治疗较之单药治疗的优势在于由于联合用药的原则遵循选择有协同互补作用的不同类药物每一种药物的剂量减少药物不良反应和副作用也随之减少使降压效果和顺从性明显提高。

“面对众多降压药物的选择在联合治疗方案的制定时降压治疗应体现‘优化’原则。”孙宁玲说。首先联合用药要合理。由于人体产生高血压是多种机制所致有容量依赖机制、肾素—血管紧张素系统(RAS)激活机制等。那么合理的降压用药就是既能抑制RAS系统又能控制血液容量。合理的联合用药还体现在既可以使血压控制得更好同时使不良反应减得更低。因为联合方案中每一种降压药的不良反应可以通过另外一种药的作用进行中和。例如钙拮抗剂（CCB）本身可以引起部分患者的轻度水肿而联合使用血管紧张素抑制剂（ARB）就可以纠正CCB的水肿症状从而减低不良反应发生率。所以联合治疗的“优化”首先表现在降压机制的合理性、降压疗效的合理性和不良反应低等特点。

其次根据孙宁玲说疾病的特点和治疗的需求来进行治疗组合这也是“优化”的一种方式。在特殊病种中在降压的同时还应考虑到人体器官的保护。因此对于不同疾病或病情应该有不同的联合。

孙宁玲以糖尿病合并高血压的患者为例指出降压药物在使用时要考虑到综合因素例如利尿剂大剂量虽然能够降低血压却同时导致了糖代谢的异常或尿酸的升高这种治疗并没有体现“优化”的策略。一般来说在糖尿病患者中优先选择ARB或ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）类降压药是因为考虑到这些药物可以保护肾脏器官和心脏器官改善糖代谢异常降低蛋白尿。但糖尿病的高血压患者往往单药治疗不足以完全将血压达标因此部分患者还需要联合其他类降压药治疗。降血药物中β受体阻断剂因为会加重糖代谢的异常也不能作为一线治疗。因此采用ARB（或ACEI）再加上一种利尿剂（或CCB）的联合应用可体现“优化”的特点。

第三优化降压治疗还可以体现在全天候的血压下降。例如有部分患者属于夜间增高型血压（非杓型血压）可以采用两种方案治疗一种方案是采用一种长效降压药降低夜间的血压；另一种方案是联合两种长效降压药早、晚各服一种。后者既能控制早晨的血压又能控制夜间的血压保证患者全天血压正常无明显波动因此这也是“优化”的一种方式。有些长效降压药不一定都要早晨服用可以根据患者血压的特点对服药时间进行调整这就是时间治疗学的原则也是“优化”治疗策略的一种体现。

另外孙宁玲介绍说有些患者的血压波动性大即称之为血压变异性大这种现象多见于动脉硬化严重的老年人。改善血压变异性效果好的降压药可优先选择比如CCB类。有国际研究已经证实CCB联合ACEI类降压药在改善血压变异性方面效果明显可有效减少血压的波动获得了良好的临床试验结果。以CCB为基础联合ACEI的治疗方案是改善血压变异性的一种优化的联合降压方案。

孙宁玲指出总之根据疾病治疗的需求、药物本身合理性的要求以及血压形态的要求优化降压策略就体现在患者血压不仅能够达标还做到全天候的平稳的下降；有效减少或改善器官损害减少或不增加药物不良反应；更多地降低心脑血管事件。

降压贵在达标并非越低越好

尽管在指南中提到在一定范围内血压水平降得越低危险亦降低得越多然而蒋雄京指出人体的正常生理血压本身一天24小时就在不断上下波动之中而且在不同特征的人群间血压正常范围也存在一定差异每个患者血压降到什么程度最适合并没有统一标准。

蒋雄京解释说降低血压可减少心血管病的发生但是血压过度降低同样会导致重要脏器血流灌不足而造成不良影响甚至引起死亡率升高。因此在人体血压水平与心血管危险性之间存在着“J点”。“J点”就是指当高血压患者的血压下降到某一个点时进一步降低血压会导致心脑血管事件发生率不降反升。

蒋雄京指出近年来有关研究发现并存某些心血管疾病的高血压患者血压达标即可降得更低会使心血管事件和非心血管事件的风险增加。一些新的循证医学证据肯定了降压治疗中存在J点。

“但是要在所有人群中找到同一个普遍适用的J点是非常困难的。”蒋雄京强调说“关键在于对不同的人群血压控制最合适的点是不一样的。比如对一位有严重冠状动脉狭窄的冠心病患者或严重颈动脉狭窄的高血压患者来说保持血压达标就可以了。进一步降压可能导致重要脏器灌不足出现功能受损甚至威胁到生命。反过来对于单纯的高血压患者如果使血压降低至120/80毫米汞柱的理想水平是安全的更有利于心脑血管和肾脏的保护。”

另外对血压J点的影响还包括很多其他因素。如人种的影响白种人、黑种人或黄种人的血管情况由于遗传基因的不同而存在血管内承受压力的差异J点水平很可能不同；再譬如体重水平的影响100公斤体重的人与60公斤体重的人其所需要的心脏搏出量显然不一样前者肯定需要心脏每搏泵出更多的血液来供应全身的需要因此体重高的人群其血压J点必然会高于体重低的人群；再譬如如年龄的影响老年人群由于血管老化弹性减低要满足脏器的血流灌其收缩压的J点就会高于年轻人群。

“因此J点的存在只是一个学术概念实际上人们无法找到一个普遍适用于所有高血压人群的固定数值。”蒋雄京如是说。那么在目前无法确定人群的J点在哪里的情况下降压治疗应达到什么样的血压水平呢？蒋雄京认为这就涉及到高血压的个体化治疗。降压首先要达标要满足《中国高血压防治指南》的要求普通高血压患者的血压降至140/90毫米汞柱以下。其次在循证医学指导下遵循个体化治疗原则应成为临床共识。既要降低血压又不能盲目地过度降压。药物治疗上对老年单纯收缩期高血压患者尽量首选降低收缩压效果好的降压药如长效钙离子拮抗剂、利尿剂。在临床实际操作中推荐进行24小时血压监测全面了解血压波动如有无晨起高血压、血压最高值与最低值等据此进行用药调整。

孙宁玲也认为血压控制目标应当根据疾病特点和实际病情进行调整。根据指南规定糖尿病患者血压都应该小于130/80毫米汞柱。但是实际上在2009年的欧洲高血压指南提出的临床试验表明有很多糖尿病合并高血压的患者的血压虽然没有达到130/80毫米汞柱以下但他仍然从降压治疗中获益；而有部分患者血压虽然降至130/80毫米汞柱以下却没能获益。这说明这些高危患者的血压降到一定程度就可以获益指南给出的标准并不适合每一位患者。

我们的蒋雄京医师指出在一般的情况下临床的医生能够遵循各种的指南进行治疗活动；然而当面对特殊的病例时候特别要意有复杂合并症的患者们我们的医生还应该要根据实际的情况正确的分析最后做出对患者真正有益的及个体化的治疗方案与药物选择一定要避免机械地照搬指南这些才是我们需要辨证了解的疾病治疗方法请大家谨记。