糖尿病与睡眠呼吸暂停及血压的关系

　　第四军医大学学报2000年第21卷第4期

　　李宏增　竺士秀　游国雄

　　摘　要:目的　探讨糖尿病与睡眠呼吸暂停及血压的相互关系及临床意义.方法 　对20例ⅱ型糖尿 病(niddm)患者和15例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(osas)患者及18例正常人的多导睡眠图(ps g)结果进行对比研究.结果　糖尿病患者有48%合并睡眠呼吸暂停(sa)，且心脑 血管并发症明显 增多. 糖尿病易引起睡眠期血压升高，睡眠呼吸暂停则是血压改变的促进因素. 糖尿病在夜 间的血压增高与血压调节功能失调及夜间缺氧所致血压的改变有关.结论　糖 尿病与睡眠暂停及血压相互影响，此点对糖尿病防治有重要意义.

　　关键词：糖尿病；睡眠呼吸暂停；高血压；多导睡眠图

　　0　引言

　　糖尿病及其并发症，发病率近年有增长趋势，其高血压患病率为20%～40%［1］ ，明显高于正 常人群;与睡眠呼吸暂停(sa)也经常共存［2］，而sa与高血压关系密切，如sa中26%～4 8%合并高 血压;高血压患者中50%～90%合并有sa［3］. 但糖尿病、sa与血压三者间的相互影响 尚少研 究，为此我们观察了ⅱ型糖尿病(niddm)与sa和血压间的相互关系，以利于对糖尿病的防治.

　　1　对象和方法

　　1.1　对象　糖尿病组: 近期住院niddm患者20(男13，女7)例，均按who标准进行 诊 断分型，一般临床资料见tab 1. osas组: 15(男13，女2)例，(50.80±7.89)岁，均有入睡后 打鼾、憋气，次日嗜睡、头昏等，且经psg证实者，均无心脑血管病及糖尿病. 正常对照组(ctr l):18(男10，女8)例， (48.06±8.13)岁，均为健康，psg检查已排除sa者.

　　1.2　方法　3组均经psg仪(百诺代公司p%26d，9600)监测，系全夜7～8 h连续同步记 录额顶单极脑 电，眼动、颏肌电、口鼻气流、胸和腹式呼吸动度、心电、心率、血氧饱和度和血压等指标， 次日全部记录回放并自动分析处理，再经人工检查逐项核对纠正. 凡呼吸紊乱指数(ahi，即全 夜平均每小时呼吸暂停或低通气次数)≥5者为sas，睡眠呼吸暂停(sa)系指口鼻气流停止10 s 以上;低通气(h)系指口鼻气流降低超过正常气流强度的50%以上或因呼吸节律紊乱气流量 减少，导致氧饱和度下降4%以上者.

　　所有检查结果以均值±标准差表示，组间组内差异用t检验;发病率用χ2检验 .

　　2　结果

表 1　糖尿病与sa的关系

　　tab 1　correlation of diabetes and sleep apnea　　　　(n=10，x±s)

itemdiabetesdiabetes+saage(yr)51.3±15.556.5±7.9course(a)3.0± 2.07.5±5.8abmi(kg·m-2)21.0± 3.124.8±2.2bghb(%)4.6± 1.27.1±2.5acomplication2(20%)8(80%)b

　　bmi=body mass index，ghb=glycosylated hemogobin. complication=hypertension and he art， cerebral vascular disease;ap＜0.05，bp＜0.01.2.1　糖尿病与sa　多达半数的糖尿病患者合并sa，与 无sa者相比，主要见于较胖、病情较重而且病程较长 者. 如与正常组对比，则bmi值并无明显差别(24.8±2.2和23.3±2.6， p＞0.05，tab 1). 以 上说明糖尿病本身易发生sa，并非与肥胖有关. 两组年龄虽无差异，但dmsa组并发高血压及 心脑血管病明显增多，说明不仅糖尿病本身，而且其并发的sa可能促进了并发症的发生.

　　2．2　糖尿病血压和血氧饱和度　从tab 2可见:①dm组与正常对照组比较， 尽管都 无sa，且睡前及睡眠中血压波动相同，但醒后血压尤其是 舒张压明显增高. ②osas组较正常对照组睡前醒后的血压均明显增高，显然与osas组夜间缺 氧有关(91.9±2.8 vs 95.9±1.4， p＜0.01). 但dmsa组缺氧程度明显较osas组为 轻(93. 9±1.2 vs 91.9±2.8，p＜0.05)，除了舒张压波动外，其他各项血压变化，与osas组无 明显差 别. 表明，糖尿病本身易引起睡眠期血压升高，而sa则是血压改变的促进因素. ③比较睡前 和醒后的血压，只有正常对照组醒后收缩压、舒张压均有下降(p＜0.05);而糖尿病组和os as组 则无此种夜间血压下降的节律调节. 说明糖尿病夜间血压增高的发生机制与血压调节功能失 调有关，且 与osas组夜间缺氧所致的血压改变发生机制，可能有某种相似之处.

表 2　糖尿病、osas与正常、对照组的血压和血氧饱和度比较

　　tab 2　comparison of bp and sao2 in diabetic and osas with normal

　　and control groups　　　　(x±s)

itemdiabetes(n=10)ctrl(n=18)diabetes+s a(n=10)osas(n=15)ahi(n/h)1.8±1.50.8±0.821.3±13.5[ jz]32.5±21.5bsao2(%)basal95.7±1.095.9±1.493.9± 1.2c91.9± 2.8 blowest86.9±6.589.4±3.480.4± 4.3d70.9± 8.6 bsbp(kpa)lowest12.6±2.113.0±1.516.2± 3.414.1± 2.1highest17.6±1.618.3±2.120.8± 3.619.6± 2.9change5.0±2.25.1±2.54.6± 1.85.5± 2.1before sleep15.8±1.815.4±1.518.4± 3.316.9± 1.9 aafter wake16.0±1.6a14.4±1.518.5± 3.116.8± 2.5 bdbp(kpa)lowest8.7±1.78.3±1.39.3± 2.09.5± 1.6 ahighest11.7±1.111.3±3.212.1± 1.813.4± 2.3 achange3.0±2.33.5±1.82.8± 0.9c3.9± 1.6before sleep10.4±1.110.0±1.110.9± 1.711.6± 1.9 bafter wake10.6±0.9b9.2±1.311.0± 1.611.4± 2.0 b

　　note:sbp=systolic bp ，dbp=diastolic bp ;change=highest bp-lowest bp;ap＜0. 05， bp＜0.01 vs ctrl，cp＜0.05，dp＜0.01;vs osas，n=number of ti mes.

　　3　讨论

　　3.1　糖尿病与sas的关系　糖尿病患者易发生sas. osas的发病率为2 %～4%，男性居多［2］，肥胖 者发病率更高. 本组50%的糖尿病患者存在sas，与brooks等［3］报告的17.3%明显为 高，这与 调查方式有关. 因为这些作者只对问卷调查中有肥胖(bmi＞35 kg·m-2)、打鼾和白天 嗜睡的患 者进行了psg检查，可能遗漏了部分sas患者. 尤其是无鼾症的中枢性睡眠呼吸暂停(csa)的患 者. 此外，也与我们检 查的均为住院患者，病情相对较重有关. 至于糖尿病患者为何容易发生sa，我们推测可能是: ①肥胖使脂肪在上气道壁后的堆积等原因导致阻塞性睡眠呼吸暂停(osa). 尽管本研究糖尿 病合并睡眠呼吸障碍(dm sa)组的bmi值较osas组小，但完全可能是患者病后体质量有不同程度的下降引起；②糖尿病 易 发生严重的微小血管病变和末梢神经损害，引起上气道及咽喉部肌肉较松弛，导致osa；③缺 血造成呼吸中枢的损害产生csa，进一步影响了呼吸功能以及与咽喉活动有关的脑干损害.

　　反之，我们认为sa也有可能加重了糖尿病. stoohs等［4］发现ahi≥10者比 对照组有更明 显的胰岛素抵抗. strohl等［5］认为osas患者促使胰岛素水平增高， ahi指数越大增 高越明显 ，其目的在于促使血糖维持正常水平，但此种胰岛素抵抗状态，多伴发高血糖［6］，这 是因为发生sa时，低氧血症和高碳酸血症刺激了化学感受器，使儿茶酚胺类物质增高之故 ［7-9］. 李 昌祁等［10］对32例糖尿病患者加用了高压氧治疗， 与30例不用高压氧者对照，血糖 等主要生 化指标的下降均明显优于对照组，并发症严重程度也比对照组减轻，显然与改善低氧状态有关 . brooks等［3］用经鼻正压通气治疗糖尿病合并osas患者，也发现可使胰岛素敏感性 明显增高. 以上种种结果均提示osa也可以加重糖尿病病情.

　　3.2　糖尿病夜间血压升高的原因　正常人昼夜血压变化，系受交感 、迷走神经相互平衡的昼夜 节律性变化所致. 夜间血压下降可能与睡眠时交感神经张力减弱，副交感神经张力增高有关 ［11］. 糖尿病患者植物神经易受损害可高达60%［12］以上;且夜间交感神经 张力增加［11］，使正常 的夜间血压下降节律发生紊乱，从而引起夜间血压升高;高血糖和高胰岛素血症使肾小管对na +的重吸收增加，导致了水钠潴留等，也影响了血压的昼夜节律［11］. 并发osa者， 更因反复低氧 血症和/或高碳酸血症，刺激心血管中枢及化学感受器，使交感神经张力增高［13］. 此外， 如 前所述sas又是胰岛素抵抗综合征的一个表现，高胰岛素血症也可诱发高血压. 至于sa者夜间 易醒，也会影响血压的节律调节. 血压节律的异常，可能是高血压发病的一个因素，并促进了 糖尿病心脑血管病并发症的发生. 所以糖尿病合并高血压患者，除了控制白天血压外，更需重 视夜间的血压监测和控制.

　　作者简介:李宏增(1965-)，男(汉族)，辽宁省阜新市人. 硕士，主治医师. tel .(029)3295001　email. lizhuyi@fmmu.edu.cn

　　李宏增（第四军医大学唐都医院神经内科，陕西 西安 710038）

　　竺士秀（第四军医大学唐都医院神经内科，陕西 西安 710038）

　　游国雄（第四军医大学唐都医院神经内科，陕西 西安 710038）

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