肺炎的治疗 人类感染性疾病中，以肺部感染为多，所有抗生素用药的四分之三用于呼吸道治疗，其中社区获得性感染与医院内感染的比例为4：1，而后者的耐药远远超过前者。门急诊治疗中医务人员的“凭经验用药”，以及部分中、重度病人住院后极可能造成新的感染（国家控制医源性感染的标准为15%，而美国为5%），使得肺部感染治疗进入了一个费用增高而效果欠佳的尴尬境地。只要临床医生能进行必要的实验室检查，实际大约有超过80%肺炎患者实际上并不需要住院治疗，随着头孢地尼的推广，住院这种增加费用、增加病人精神负担、增加其他院内感染机会的治疗形式有望改变。 天津市肺炎患者平均住院日为22.7天，平均住院医疗费用为7173.8元 儿童肺炎 人均2596.94元住院费，1298.43元药费，使用抗生素费用862.68元，平均住院天数12.95天 全国有2-3亿的少年儿童，占人口的30%，应加大投入，提高档次，在附加值方面进行有深 度的开发（喂药器） 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外所患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。当今抗生素时代，CAP仍然是威胁人群健康的重要疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，CAP面临许多新问题。 一、CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现服性痰;伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)湿性罗音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。 5．胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 二、CAP的病原学诊断 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理:痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。(1)采集:须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取服性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本;对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。(2)送检:尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存标本应在24h内处理。(3)实验室处理:挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1:2.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 三、CAP病情严重程度的评价许多因素增加CAP的严重性和死亡危险。具备下列情形之一尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗。 1.年龄>65岁。2.存在基础疾病或相关因素:①慢性阻塞性肺疾病;②糖尿病;③慢性心、肾功能不全;④吸入或易致吸入因素;⑤近1年内因CAP住院史;⑥精神状态改变;⑦脾切除术后状态;③慢性酣酒或营养不良。 3.体征异常:①呼吸频率>30次/mim②脉搏≥120次/mim③血压<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa);④体温注40℃或<35℃;⑤意识障碍;⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。 4.实验室和影像学异常:①WBC>20×109/L，或<4×109/L，或中性粒细胞计数<1×109/L;②呼吸空气时Pa〈60mmHg、Pa O2/Fi O2 <300，或Pa O2>5OmmHg③血肌酐(Scr)〉106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L;④Hb<9Og/L或红细胞压积(HCT)<30%;⑤血浆白蛋白〈2.5g/L;⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶累时间〈PT〉和部分凝血活酶时间(PIT)延长、血小板减少;⑦x线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 下列病征多为重症肺炎的表现，需密切观察，积极救治。 1.意识障碍。 2.呼吸频率〉30次/min 3.Pa <60mmHg、Pa O2/Fi02<300，需行机械通气治疗。 4.血压〈90/60mmHg。 5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。 6.少尿:尿量<2Oml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 四、CAP的初始经验性抗菌治疗建议 我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，下述治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。 1.青壮年、无基础疾病患者:常见病原体:肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择:大环内酶类、青霉素、复方磺胺甲恶唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。 2.老年人或有基础疾病患者:常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择:第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶类抑制剂，或联合大环内醋类、新喹诺酮类。 3.需要住院患者:常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧茵)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。 抗菌药物选择:①第二代头孢菌素单用或联合大环内酶类:②头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酶类:③新喹诺酮类或新大环内酶类:④青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖甙类。 4.重症患者:常见病原体:肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择:①大环内酯类联合头噻肟或头孢曲松;②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶类抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酶类:③碳青霉烯类:④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖甙类。 说明:①青霉素中介水平(MIC 0.1~1.0μg/ml)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G240万U静脉滴注q4~6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类，或万古霉素、亚胺培南。②支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酶类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。③疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。④抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3~5天停药，视不同病原体、病情严重程度轻重而异。⑤重症肺炎除有效抗菌治疗外，支持治疗十分重要。 五、CAP初始治疗后评价和处理 1.初始治疗后48~72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗;原来健康状况良好者可以出院服药。 2.初始治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理:(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。(4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。 需要大家记住的是：头孢地尼可用于因肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌引发的中度肺炎的治疗，中度可理解为轻度门诊病人在发生耐药需换药时可选择世扶尼，或可能发生耐药（有病史，年龄大等）的病人自主要求高档抗生素；重度肺炎的贯序治疗（各项指标恢复正常）。

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